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  Krankenversicherung

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• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Zwar liegt in der einfachen Leistungsablehnung - wie vorliegend in dem Bescheid der Beklagten vom 28.5.2013 - weder eine ausdrückliche noch eine konkludente Rücknahme der fingierten Genehmigung (allgemein ebenso 1. Senat BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32), sodass es nicht darauf ankommt, ob sich der Kläger die Kopforthese vor oder nach dem Erlass dieses Bescheides beschaffte.

  Allerdings neigt der erkennende 3. Senat - im Unterschied zum Urteil des 1. Senats des BSG vom 8.3.2016 (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Leitsatz 4 und RdNr 32) - zu der Auffassung, dass die durch § 13 Abs. 3a S 7 SGB V gesetzlich fingierte Genehmigung grundsätzlich nach Maßgabe der allgemeinen Vorschriften der §§ 44 ff SGB X aufgehoben werden kann, wobei deren Voraussetzungen an dem materiell-rechtlich genehmigten Leistungsanspruch zu bemessen sind.

  Der Auffassung des 1. Senats, eine Krankenkasse könne eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Leitsatz 4), steht das Verständnis des erkennenden Senats gegenüber, dass die allgemeinen Regelungen zur Bestandskraft von Verwaltungsakten und deren Modifikation (§§ 39 ff, 44 ff SGB X) auch auf die fingierte Genehmigung (entsprechende) Anwendung finden; denn einer (nur) fingierten Genehmigung kann keine stärkere Bestandskraft zukommen, als einer ausdrücklich mittels eines formellen Verwaltungsakts erteilten Genehmigung (für die grundsätzliche Anwendbarkeit der §§ 44 ff SGB X insoweit auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 13 RdNr 58l, Bearbeitungsstand November 2016; Schifferdecker in Kasseler Komm, § 13 SGB V RdNr 140 ff, Stand Einzelkommentierung Mai 2017;… Padé, jurisPR-SozR Nr. 23/2016 Anm 1; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Krüger, NZS 2016, 521, 522, der - bedenkenswert - § 42a VwVfG als Generalnorm bzw lex generalis für Fiktionsregelungen ansieht und Parallelwertungen anregt; aA Hackstein, SGb 2016, 596, 597;… Ulrich in Festschrift für Kohte, 2016, S 617, 622 ff).

• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Mit Urteil vom 11. Mai 2017 (Az.: B 3 KR 30/15 R) hat das BSG auf die Revision des Klägers das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 11. Juni 2015 (Az.: L 1 KR 141/14) aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

  Ergänzend ist im wiedereröffneten Berufungsverfahren unter Berücksichtigung der Ausführungen des BSG (Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R) und des nachfolgenden Vorbringens der Beteiligten Folgendes auszuführen:.

  Ein solcher Erstattungsanspruch kommt danach nur in Betracht, wenn die Leistung "nach Ablauf der Frist" beschafft wurde (vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 = juris Rn. 42).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Denn die Krankenkasse muss wegen der mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken weiterhin die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren in der ihr zustehenden Zeit zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen (vgl bereits ua BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12 (zu § 13 Abs. 3 SGB V)).

  Diese Voraussetzungen sind nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 SGG) auch unter Berücksichtigung des Berufungsvorbringens bereits deswegen nicht erfüllt, weil für beide Regelungsalternativen des § 13 Abs. 3 SGB V nach ständiger Rechtsprechung des BSG das strenge Erfordernis eines Kausalzusammenhangs zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand und dem Nachteil (Kostenlast) des Versicherten besteht (vgl. BSG…, Urteil vom 15. April 1997 - 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; BSG…, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; BSG…, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 1; BSG…, Urteil vom 20. Mai 2003 - B 1 KR 9/03 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 1; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 ff. = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12).

  Denn die Krankenkasse muss wegen der mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken weiterhin die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren in der ihr zustehenden Zeit zu befassen, es zu prüfen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen (vgl. bereits BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, Rn.12).

 
• LSG Baden-Württemberg, 24.02.2015 - L 11 KR 3297/14

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesentherapie im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Jedenfalls scheitere der Anspruch auf Kostenerstattung daran, dass die mittels Kopforthese durchgeführte Behandlung als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) im Sinne des § 135 SGB V anzusehen sei, über die der GBA eine positive Empfehlung noch nicht abgegeben habe (Verweis auf LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29. Januar 2015 - L 1 KR 2/13 m.w.N., Urteil vom 25. Januar 2012 - L 1 KR 342/10, Beschluss vom 14. Februar 2014 - L 1 KR 41/14 B ER, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2013 - L 11 KR 2555/12, Hessisches LSG, Urteil vom 15. September 2011 - L 1 KR 178/10, LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 9. Mai 2012 - L 11 KR 14/12 B ER, LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. Oktober 2012 - L 1 KR 140/12, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2015 - L 11 KR 3297/14).

  Selbst wenn man die Kopforthese als Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V ansähe, wäre dieses Hilfsmittel untrennbar mit der neuen Therapie verbunden, so dass auch unter diesem Aspekt bei fehlender Empfehlung des GBA eine Leistungserbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Betracht komme (Verweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 14. Mai 2013 - L 5 KR 4350/11, 24. Februar 2015 - L 11 KR 3297/14, Sächsisches LSG, Urteil vom 11. Oktober 2013 - L 1 KR 132/11).

  Die hier streitige Therapiemethode sei neu im Sinne der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R), denn sie sei zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten gewesen (Verweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2015 - L 11 KR 3297/14, juris Rn. 23; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29. Januar 2015 - L 1 KR 2/13).

• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Die Behandlung müsse so dringlich sein, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit bestehe, vorher eine Entscheidung der Krankenkasse einzuholen (Verweis auf BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 Rn. 11).

  Diese Voraussetzungen sind nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 SGG) auch unter Berücksichtigung des Berufungsvorbringens bereits deswegen nicht erfüllt, weil für beide Regelungsalternativen des § 13 Abs. 3 SGB V nach ständiger Rechtsprechung des BSG das strenge Erfordernis eines Kausalzusammenhangs zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand und dem Nachteil (Kostenlast) des Versicherten besteht (vgl. BSG…, Urteil vom 15. April 1997 - 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; BSG, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; BSG…, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R, SozR 4-2500 § 135 Nr. 1; BSG…, Urteil vom 20. Mai 2003 - B 1 KR 9/03 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 1; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 ff. = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Es liege auch kein Ausnahmetatbestand vor, weder ergäben sich Gesichtspunkte dafür, dass der GBA ein erforderliches Verfahren zur Überprüfung der Methoden nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt hat, noch dafür, dass der Anspruch aufgrund einer notstandsähnlichen Krankheit i.S. des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 begründbar sei.

  Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschlüsse vom 6. Dezember 2006 - 1 BvR 347/98, 6. Februar 2007 - 1 BvR 3101/06) sei eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, dass eine neue ärztliche Behandlungsmethode ausgeschlossen sei, weil der GBA diese nicht anerkannt habe, dann grundgesetzwidrig, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt seien: 1. es liege eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor, 2. bezüglich dieser Krankheit stehe eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung und 3. bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten neuen, nicht allgemein anerkannten, Behandlungsmethode bestehe eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2015 - L 1 KR 2/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Jedenfalls scheitere der Anspruch auf Kostenerstattung daran, dass die mittels Kopforthese durchgeführte Behandlung als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) im Sinne des § 135 SGB V anzusehen sei, über die der GBA eine positive Empfehlung noch nicht abgegeben habe (Verweis auf LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29. Januar 2015 - L 1 KR 2/13 m.w.N., Urteil vom 25. Januar 2012 - L 1 KR 342/10, Beschluss vom 14. Februar 2014 - L 1 KR 41/14 B ER, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2013 - L 11 KR 2555/12, Hessisches LSG, Urteil vom 15. September 2011 - L 1 KR 178/10, LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 9. Mai 2012 - L 11 KR 14/12 B ER, LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. Oktober 2012 - L 1 KR 140/12, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2015 - L 11 KR 3297/14).

  Die hier streitige Therapiemethode sei neu im Sinne der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R), denn sie sei zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten gewesen (Verweis auf LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 24. Februar 2015 - L 11 KR 3297/14, juris Rn. 23; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29. Januar 2015 - L 1 KR 2/13).

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Eine Leistung ist nach der Rechtsprechung des Senats selbst beschafft, wenn im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer bezogen auf die Leistung ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft zustande gekommen ist und sich der Versicherte damit einer endgültigen rechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt hat (vgl zu Hilfsmittel-Leistungen: BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, RdNr 12;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 20 ff).
• BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

  Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Insoweit erfasse die Sperrwirkung des in § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalts jegliche Maßnahmen im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (Verweis auf BSGE 104, 95).
• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - selbstbeschaffte Leistung im Rahmen der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.05.2020 - L 4 KR 469/17

  Eine Leistung ist nach der Rechtsprechung des Senats selbst beschafft, wenn im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer bezogen auf die Leistung ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft zustande gekommen ist und sich der Versicherte damit einer endgültigen rechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt hat (…vgl zu Hilfsmittel-Leistungen: BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, RdNr 12; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 20 ff).
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R

  Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte …
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung
• BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung …
• LSG Sachsen, 11.10.2013 - L 1 KR 132/11

  Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss; Helmtherapie; Hilfsmittel; …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …
• BVerfG, 06.02.2007 - 1 BvR 3101/06

  Verletzung des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz iSv Art 19 Abs 4 S 1 GG …
• LSG Baden-Württemberg, 17.12.2013 - L 11 KR 2555/12

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Kopforthese - keine Verbindlichkeit …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2012 - L 1 KR 342/10

  Krankenversicherung; Selbst beschaffte Leistung; Kostenübernahme; Kopforthese bei …
• LSG Berlin-Brandenburg, 19.10.2012 - L 1 KR 140/12

  Kopforthermtherapie (Helmtherapie) - Kostenerstattung
• LSG Hessen, 15.09.2011 - L 1 KR 178/10

  Krankenversicherung - Kostenerstattung einer Kopforthesentherapie - Einhaltung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.05.2012 - L 11 KR 14/12

  Krankenversicherung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 14.02.2014 - L 1 KR 41/14